Προς: Εθνικό Οργανισμό Μεταμοσχεύσεων (ΕΟΜ)
Τμήμα Προώθησης και Δωρεάς Ιστών και Οργάνων – Αν. Τσόχα 5, 11521 Αθήνα – Φαξ:
2107255066, Τηλ: 2132027021, 2132027017, (υπόψη κ. Προέδρου).
Κοινοποίηση: Κίνημα Δεν
Πληρώνω, Καυτατζόγλου
35, Πατήσια- Αθήνα ΤΚ 11144, Φαξ: 2102011933 Τηλ: 2110192839 email: epitropes2010@gmail.com
www.kinimadenplirono.gr
ΔΗΛΩΣΗ
ΑΡΝΗΣΗΣ ΛΗΨΗΣ ΟΡΓΑΝΩΝ
Εγώ
ο/η υπογράφων/ουσα ………………………………………. του ………………….. και της ……………………………..,
γεννηθείς/σα στις ………………………… στ… …………………………………….., κάτοικος ………………………………………, ΤΚ
……………………, τηλ. ……………………………, κάτοχος του δελτίου αστυνομικής ταυτότητας (ή
διαβατηρίου) με αριθμό …………………………………….., δηλώνω ότι σε περίπτωση θανάτου μου δεν επιθυμώ να ληφθούν τα όργανά
μου προς μεταμόσχευση ή άλλη χρήση, δεν
επιτρέπω σε κανέναν (συγγενή μου ή τρίτο ή οποιοδήποτε φορέα δημόσιο ή
ιδιωτικό), σε οποιοδήποτε χρόνο και για οποιαδήποτε αιτία να παραβιάσει αυτήν
την επιθυμία μου και επίσης δεν εκχωρώ σε κανέναν κανένα δικαίωμα πάνω στη
σωματική μου ακεραιότητα πριν ή μετά το θάνατό μου.
Για
να ισχύει οποιαδήποτε ανάκληση της παρούσας εκ μέρους μου, θα πρέπει να έχει
γίνει με συμβολαιογραφική πράξη.
Επίσης
ζητώ να γνωστοποιήσετε την
παρούσα προς όλους τους αρμόδιους φορείς του δημοσίου και ιδιωτικού τομέα, που
με οποιονδήποτε τρόπο εμπλέκονται με το θέμα. Τα ανωτέρω επιθυμώ, δηλώνω και
ζητώ και για τα ανήλικα τέκνα μου:
(ονοματεπώνυμα
και ημερομηνίες γέννησης των τέκνων).
Ο/Η Δηλών/Δηλούσα
(βεβαίωση του γνησίου της υπογραφής)